Praxisklinik Neurochirurgische Gemeinschaftspraxis Offenbach am Main / Hanau / Friedberg

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Behandlungserläuterung:
Operationen an der Lendenwirbelsäule

  1. 1. Die klassische minimal-invasive Bandscheibenoperation
  2. 2. Die endoskopische Bandscheibenoperation
  3. 3. Die mikrochirurgische Behandlung über einen lateralen Zugang
  4. 4. Die Erweiterung des Wirbelkanals
  5. 5. Die Stabilisierung bei Wirbelgleiten (perkutan oder offen)
1. Die klassische minimal-invasive Bandscheibenoperation

Wirbelsäulenoperationen werden immer in Vollnarkose durchgeführt. Nach dem Beginn der Narkose erfolgt die Lagerung des Patienten. Der geplante Schnitt wird auf der Haut angezeichnet und mit einem Betäubungsmittel zur Vermeidung eines post-operativen Schmerzes subcutan infiltriert.

Nach sterilem Abwaschen und Abdecken des Operationsgebietes wird je nach Tiefe des Operationsgebietes ein 3-5 cm langer Hautschnitt angelegt. Das Unterhautbindegewebe wird durchtrennt und die Muskulatur auf der betroffenen Seite vom Dornfortsatz abgeschoben. Es wird hierdurch die hintere knöcherne Wirbelsäule sichtbar mit dem so genannten Fenster, einer kleinen Lücken zwischen den Wirbelbögen. Hier ist ein dünnes Band (Ligamentum flavum = gelbes Band) aufgespannt, welches durchtrennt wird. Somit wird die Sicht auf den Rückenmarksschlauch und die entsprechende Nervenwurzel eröffnet.

Je nach Größe des Bandscheibenvorfalles können beide Strukturen vorsichtig zur Gegenseite gehalten werden, so dass anschließend der darunter befindliche Bandscheibenvorfall sichtbar wird. Dieser wird mit einer Faßzange gegriffen und entfernt. Das Bandscheibengewebe selbst ist nicht wie häufig gedacht von der Konsistenz eines Gels, sondern es handelt sich hierbei um harten Knorpel. Ist der Bandscheibenvorfall entfernt, zeigt sich dann meistens ein Einriss im hinteren Anteil der Bandscheibe (Faserring), durch den das herausgeplatzte Stück gerutscht ist. Durch diese Öffnung wird ebenfalls mit einer Faßzange in das Bandscheibenfach hineingetastet, jegliches lose Bandscheibengewebe wird entfernt, um so ein kurzfristiges Nachrutschen weiterer kranker Bandscheibenanteile zu verhindern. Nur in seltenen Fällen zeigt sich, dass die gesamte Bandscheibe sich unauffällig tastet, so dass dann auf eine Ausräumung des Bandscheibenfaches vollständig verzichtet wird.

Nach ausgiebiger Blutstillung werden alle Strukturen im Spinalkanal nochmals kontrolliert. Erst wenn die Nervenwurzeln und der Nervenwasserschlauch vollständig frei zu tasten sind, wird das OP-Gebiet schrittweise wieder verschlossen.

2. Die endoskopische Bandscheibenoperation

Mit zunehmender Minimalisierung der medizinischen Instrumententechnik und der Verbesserung optischer Darstellungsverfahren ist es möglich geworden, Bandscheibenvorfälle gezielt endoskopisch zu entfernen. In der Praxis in Offenbach werden diese endoskopischen Eingriffe bereits seit 1996 routinemäßig durchgeführt. Seit 2012 verfügen wir auch am Klinikum Hanau über eine neue hochmoderne Endokopieeinheit und wenden hier regelmäßig dieses äußerst gewebeschonende Verfahren an.

Nicht jeder Bandscheibenvorfall eignet sich jedoch, um mit Hilfe dieser Methode operativ entfernt zu werden. Vor allem kleine seitlich im Wirbelkanal in Höhe der Bandscheibe gelegene Bandscheibenvorfälle und solche, die an der Außenseite der Wirbelsäule (extraforaminal) liegen, können über dieses minimalinvasive Verfahren optimal entfernt werden. Gerade die extraforaminalen Vorfälle sind im Rahmen einer klassischen Bandscheibenoperation meist nur durch einen sehr großen Schnitt und durch eine Präparation durch den Muskel hindurch mit nicht unerheblichem Risiko zu entfernen. Hier bietet die Endoskopie erhebliche Vorteile. Unter radiologischer Führungshilfe („Durchleuchtung“) wird mit einer 6,5mm starken Kanüle (der Schnitt ist auch nur 6,5mm lang!) der Bandscheibenvorfall aufgesucht und mit einer winzigen LED-ausgeleuchteten Kamera über eine Optik auf einem Monitor sichtbar gemacht. Mit mikroskopisch feinen Fasszangen kann dann das herausgeplatzte Bandscheibengewebe unter der angehobenen und klar sichtbaren Nervenwurzel hervorgeholt und entfernt werden. Dabei ist die Entlastung der Nervenwurzel sofort zu erkennen.

Wie bei der klassischen Bandscheibenoperation wird der Patient in einer milden Allgemeinanästhesie („Vollnarkose“) operiert, da diese für ihn eine möglichst geringe Belastung darstellt. Nennenswerte Komplikationen wie Entzündungen, Blutungen oder gar Verletzungen von Nervenwurzeln sind bisher nicht aufgetreten. Allerdings kann es in seltenen Fällen vorkommen, dass gerade bei sehr großen Vorfällen eine endoskopische Entfernung in nicht ausreichendem Maße vorzunehmen ist. In diesen Fällen ist dann eine offene klassische mikroskopische Entfernung des Bandscheibenvorfalls über einen größeren Schnitt notwendig.

Ist die Endoskopie möglich, bleiben dem Patienten die entscheidenden Nachteile der offenen Operation erspart. Hierzu zählen Wundschmerzen, Vernarbungen und Instabilitäten. Aus diesem Grund eignet sich die endoskopische Bandscheibenoperation sowohl für die Durchführung ambulanter wie aber auch stationärer Operationen.

Nach dem Eingriff ist eine frühzeitige Mobilisation, nämlich bereits ab dem ersten Tag nach der Operation möglich. In der Regel kann cirka eine Woche nach der Operation mit krankengymnastischen Übungen begonnen werden; die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist mit 3-4 Wochen nach dem Eingriff vergleichsweise kurz, sollte aber im Sinne einer ungestörten Heilung und Stabilisierung des Bandscheibensegmentes eingehalten werden.

3. Die mikrochirurgische Behandlung der foraminalen und extraforaminalen Bandscheibenvorfälle über einen lateralen Zugang

Ähnlich wie beim medialen Zugang wird die Operation in Vollnarkose durchgeführt. Nach der Narkose erfolgt die Lagerung des Patienten. Nach sterilem Abwaschen und Abdecken des Operationsgebietes wird abhängig von der Lokalisation des Bandscheibenvorfalls ein 3-5 cm langer Hautschnitt angelegt, entweder mittig oder etwa 3 cm neben der Mitte (paramedian).

Beim mittigen Zugang wird das Unterhautbindegewebe durchtrennt, die Muskulatur wird auf der betroffenen Seite vom Dornfortsatz abgeschoben. Beim paramedianen Zugang kann auch ein transmuskulärer Zugang gewählt werden, hierbei wird in einer natürlichen Lücke zwischen zwei Rückenmuskeln in die Tiefe eingegangen. Nach Erreichen des seitlichen knöchernen Wirbelsäule werden unter Röntgenkontrolle die obere und untere Begrenzung des Nervenwurzelaustrittsloches (Foramen) sowie der Verlauf des Querfortsatzes (Processus transversus) dargestellt. Mit einer Diamantfräse wird sodann das Austrittsloch von außen her erweitert. Jetzt kann die austretende Nervenwurzel im Fettgewebe freigelegt werden. In der Regel ist der Nerv durch den Bandscheibenvorfall nach oben seitlich verlagert. Erst jetzt kann der Vorfall unter der Wurzel freipräpariert und entfernt werden. Meist resultiert durch das Entfernen des Bandscheibenvorfalls sofort eine deutliche Entspannung der Wurzel. Jetzt kann die Stelle lokalisiert werden, aus welcher der Bandscheibenvorfall herausgeplatzt ist, häufig sichtbar an einem Einriss im hinteren Anteil der Bandscheibe (Faserring), durch den das herausgeplatzte Stück gerutscht ist. Durch diese Öffnung wird ebenfalls mit einer Fasszange in das Bandscheibenfach hineingetastet, jegliches loses Bandscheibengewebe wird entfernt, um so ein Nachrutschen weiterer kranker Bandscheibenanteile zu verhindern. In manchen Fällen zeigt sich jedoch, dass sich die gesamte Bandscheibe unauffällig tastet, so dass dann auf eine Ausräumung des Bandscheibenfaches vollständig verzichtet wird.

Nach ausgiebiger Blutstillung werden alle Nervenstrukturen nochmals kontrolliert. Erst wenn die Nervenwurzel vollständig frei zu tasten ist, wird das OP-Gebiet schrittweise wieder verschlossen.

Auf allen drei MRT-Bildern ist der Bandscheibenvorfall mit der Sitze des Pfeils markiert. Bei der flachen grauen Struktur, welche auf dem Bandscheibenvorfall zu erkennen ist, handelt es sich um die plattgedrückte Nervenwurzel.

4. Die Erweiterung des Wirbelkanals

Wie bei der klassischen Bandscheibenoperation wird ein Patient mit einer Spinalkanalstenose in Vollnarkose und Bauchlage operiert.

Nach Anlegen des Hautschnittes wird das Unterhautbindegewebe durchtrennt und die Muskulatur vom Dornfortsatz abgeschoben. Es wird hierdurch die hintere knöcherne Wirbelsäule dargestellt mit den so genannten Fenstern, kleinen Lücken zwischen den Wirbelbögen. Diese sind im Rahmen der Spinalkanalstenose häufig fast vollständig knöchern zugewachsen, ebenso wie die benachbarten Facettengelenke meist wulstartig verdickt sind (Facettenarthrose). Mithilfe einer Hochgeschwindigkeitsfräse werden die knöchernen Verdickungen der Wirbelgelenke abgetragen, bis sich das ebenfalls meist erheblich verdickte gelbe Band darstellen lässt (Flavumhypertrophie). Schichtweise wird dieses Band eröffnet und entfernt. Nach Entfernung der letzten Schicht lassen sich dann der Nervenschlauch und die Nervenwurzeln freilegen. Hier imponiert häufig durch die Verdickung aller Strukturen ein so genanntes Sanduhrphänomen: der Nervenschlauch ist durch die starke Verengung ringförmig eingeschnürt.

Nach vollständiger knöcherner Entlastung und Entfernung des verdickten gelben Bandes entfaltet sich dieser meist sofort. Da meistens die Einengung des Wirbelkanals beidseitig vorliegt, muss somit auch noch die Gegenseite entlastet werden. Meist bietet sich hierfür ein so genanntes Undercutting an. So wird schräg unter dem Dornfortsatz das gegenseitige gelbe Band mit einer Stanze entfernt. Ist diese Operationstechnik nicht möglich, muss die gesamte oben beschriebene Präparation mit Abschieben der Muskulatur, Auffräsen des Knochens und Entfernung des gelben Bandes von dieser Seite wiederholt werden.

Ein eigentlicher Bandscheibenvorfall ist bei einem Großteil der Fälle nicht für die Stenose verantwortlich, so dass die Bandscheibe unberührt bleiben kann.

Nach ausgiebiger Blutstillung werden alle Strukturen im Spinalkanal nochmals kontrolliert. Erst wenn die Nervenwurzeln und der Nervenschlauch vollständig frei zu tasten sind, wird das Op-Gebiet schrittweise wieder verschlossen.

5. Die Stabilisierung bei Wirbelgleiten (perkutan oder offen)

Die Präparation stellt zu Beginn eine Kombination aus der oben geschilderten Entlastungsoperation bei Spinalkanalstenose sowie der klassischen Bandscheibenoperation dar. Je nach Ausprägung des Wirbelgleitens kann der Wirbelkanal auf wenige Millimetern „zugewachsen“ oder zugequetscht sein. Im Gegensatz zur normalen Operation bei einer Spinalkanalstenose wird die Operation bei einem vorliegenden Wirbelgleiten fast immer von beiden Seiten der Wirbelsäule durchgeführt und ist gefolgt von der „Verschraubung“.

Nach Anlegen des Hautschnittes mittig über den Dornfortsätzen wird das Unterhautbindegewebe auf beiden Seiten der Wirbelsäule durchtrennt und die Muskulatur vom Dornfortsatz abgeschoben. Es wird hierdurch die hintere knöcherne Wirbelsäule dargestellt mit den so genannten Fenstern, kleinen Lücken zwischen den Wirbelbögen. Diese sind im Rahmen eines Wirbelgleitens ähnlich wie bei der Spinalkanalstenose häufig fast vollständig knöchern zugewachsen, ebenso wie die benachbarten Facettengelenke meist wulstartig verdickt sind (Facettenhypertrophie). Mithilfe einer Hochgeschwindigkeitsfräse werden die knöchernen Verdickungen der Wirbelgelenke abgetragen, bis sich das ebenfalls meist erheblich verdickte gelbe Band darstellen lässt (Flavumhypertrophie). Schichtweise wird dieses Band eröffnet und entfernt. Nach Entfernung der letzten Schicht lassen sich dann der Nervenschlauch und die Nervenwurzeln freilegen. Hier imponiert häufig durch die Verdickung aller Strukturen ein so genanntes Sanduhrphänomen: der Nervenschlauch ist durch die starke Verengung ringförmig eingeschnürt. Beim Wirbelgleiten findet sich im Gegensatz zur konzentrischen (also ringförmigen) Einschnürung ebenso häufig eine Abscherung der Nerven an der Kante des abgerutschten Wirbels. Dies ist mechanisch mit einem Gartenschlauch zu vergleichen, der über eine Metallkante straff gespannt und dadurch platt gedrückt worden ist.

Sind alle Nervenstrukturen von hinten her weiträumig entlastet, werden wie bei der Bandscheibenoperation der Nervenwasserschlauch (Duralschlauch) und die Nervenwurzeln vorsichtig zur Gegenseite abgeschoben. So eröffnet sich der Blick auf die „Stufe“ in Höhe der Bandscheibe. Das über die Bandscheibe ziehende hintere Längsband wird aufgeschnitten, die Bandscheibe wird mit so genannten Küretten sehr intensiv bis auf den verbleibenden äußeren Ring entfernt, vor allem muß das an den Wirbelkörpern anhaftende Bandscheibengewebe (Grund- und Deckplatten) sauber vom Knochen abgekratzt werden, da ansonsten ein späteres überwachsen der Bandscheibenraumes mit Knochen nicht möglich ist.

Nachdem der Bandscheibenraum gesäubert ist, kann er mit Spezialinstrumenten wieder auf die ursprüngliche Höhe aufgerichtet werden. Jetzt können entweder von beiden Seiten zwei keilförmige oder aber nur von einer Seite ein bananenförmiger Peek-Cage, welcher zuvor mit Knochen befüllt worden ist, in die „hohle“ Bandscheibe eingebracht werden.

Bislang ist das Grundproblem, nämlich das Verrutschen der Wirbel, noch nicht aufgehoben. Daher werden an den äußeren Wirbelgelenken, welche über Säulen (Pedikel) mit dem Wirbelkörper verbunden sind, kleine Löcher gebohrt. Durch diese kann mit einer Ahle unter Röntgenkontrolle bis in den Wirbelvorgegangen werden, gefolgt von dem Vorbohren der späteren Schraubengewinde. Erst jetzt werden die Titanschrauben unter Röntgenkontrolle eingedreht.

Sind bei einer Operation von zwei Wirbeln alle vier Schrauben sauber plaziert, kann in den speziell konstruierten Schraubenkopf ein Stab eingelegt werden. Vor dem Festschrauben der Stäbe erfolgt dann die eigentliche Reposition, also das Zurückziehen des verschobenen Wirbels. Nach Festziehen der Schraubenköpfe wird ein erneutes Abrutschen verhindert.

Bei Patienten, bei denen ein relativ mildes Wirbelgleiten mit nur geringer Einengung des Wirbelgleitens vorliegt, besteht alternativ die Möglichkeit, das Schrauben-Stab-System perkutan, also ohne großen Schnitt nur über winzige Hautschnitte einzubringen. Die Methode ist in ausgesuchten Fällen hevorragend, da hierdurch die bei der großen offenen Operation doch manchmal heftigen Schmerzen im Anschluß an die Operation deutlich geringer ausfallen. Nachteil dieser Methode ist das Fehlen der Freilegung des Wirbelkanals. Diese Entlastung wird daher entweder durch eine einseitige Operation ähnlich wie bei der Spinalkanalstenose während dieser Operation vorgenommen oder aber zu einem späteren Zeitpunkt. Nach diesen großen Operationen wird im Anschluß immer eine Röntgen- und auch CT-Kontrolle durchgeführt, um die korrekte Lage der eingebrachten Schrauben sowie auch den guten Ausgleich des Wirbelgleitens zu dokumentieren.

Seitliches Röntgenbild mit Fixateur Interne

Im seitlichen Röntgenbild (Topogramm) ist der Fixateur Interne mit den in die Wirbel eingedrehten Schrauben, den hinten befindlichen Schraubenköpfen und den beiden senkrechten verbindenden Stäben zu erkennen. Die vor der Operation bestehende Stufe (Olisthesis) konnte durch das Schrauben-Stab-System vollständig aufgehoben werden.

CT Bild mit Verlauf der beiden Schrauben durch die sogenannten Pedikel bis zur Vorderkante des Wirbelkörpers

Die nach der Operation durchgeführte Kontrolle mittels Computertomographie zeigt den perfekten Verlauf der beiden Schrauben durch die sogenannten Pedikel bis zur Vorderkante des Wirbelkörpers.


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